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    <title>家族カード申込情報のご入力</title>
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    <!-- 页面主标题 -->
    <div class="title-bar container0">家族カード申込情報のご入力</div>
    <div class="container">
        <hr>

        <!-- 表单开始：提交到 /apply/family1 的 POST 请求 -->
        <form action="/apply/family1" method="post" th:object="${app}">
            <!-- 家族成员信息 -->
            <div class="section-title"><strong>ご家族について</strong></div>
            <div class="form-container">
                <!-- 家族姓名 -->
                <div class="form-group">
                    <div class="label">家族お名前 <span><img src="/images/icon_required.png" alt=""></span></div>
                    <div class="input-group">
                        <div class="name-fields">
                            <div class="field-row">
                                <label for="familyLastName" class="field-label">姓</label>
                                <input type="text" id="familyLastName" name="kzkseikj" class="input-field" placeholder="例:山田" required th:field="*{kzkseikj}">
                                <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkseikj')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                                    <span th:errors="*{kzkseikj}"></span>
                                </div>
                            </div>
                            <div class="field-row">
                                <label for="familyFirstName" class="field-label">名</label>
                                <input type="text" id="familyFirstName" name="kzkmeikj" class="input-field" placeholder="例:花子" required th:field="*{kzkmeikj}">
                                <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkmeikj')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                                    <span th:errors="*{kzkmeikj}"></span>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="note">
                            ・このカードは個人名義でお申し込みください。<br>
                            ・システムの都合上、入力された一部の文字が変換されて登録されるケースがあります。<br>
                            ・本人確認書類と同じ表記で入力してください。<br>
                            ・15文字以内で入力してください。
                        </div>
                    </div>
                </div>

                <!-- 家族姓名（カタカナ） -->
                <div class="form-group">
                    <div class="label">家族お名前<br>フリガナ <span><img src="/images/icon_required.png" alt=""></span></div>
                    <div class="input-group">
                        <div class="name-fields">
                            <div class="field-row">
                                <label for="familyLastNameKana" class="field-label">姓</label>
                                <input type="text" id="familyLastNameKana" name="kzkseien" class="input-field" placeholder="例:ヤマダ" required th:field="*{kzkseien}">
                                <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkseien')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                                    <span th:errors="*{kzkseien}"></span>
                                </div>
                            </div>
                            <div class="field-row">
                                <label for="familyFirstNameKana" class="field-label">名</label>
                                <input type="text" id="familyFirstNameKana" name="kzkmeien" class="input-field" placeholder="例:ハナコ" required th:field="*{kzkmeien}">
                                <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkmeien')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                                    <span th:errors="*{kzkmeien}"></span>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                </div>

                <!-- 罗马字姓名 -->
                <div class="form-group">
                    <div class="label">ローマ字名</div>
                    <div class="input-group">
                        <div class="name-fields">
                            <div class="field-row">
                                <label for="familyLastNameRoma" class="field-label">姓</label>
                                <input type="text" id="familyLastNameRoma" name="kzkseikn" class="input-field" th:field="*{kzkseikn}">
                                <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkseikn')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                                    <span th:errors="*{kzkseikn}"></span>
                                </div>
                            </div>
                            <div class="field-row">
                                <label for="familyFirstNameRoma" class="field-label">名</label>
                                <input type="text" id="familyFirstNameRoma" name="kzkmeikn" class="input-field" th:field="*{kzkmeikn}">
                                <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkmeikn')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                                    <span th:errors="*{kzkmeikn}"></span>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="note">
                            ・ローマ字名はカード表面に名・姓の順で印字されます。<br>
                            ・ローマ字名の表記をご確認のうえ、変更が必要な場合は直接入力してください。<br>
                            ・ローマ字は入力制限文字数以内で自動変換しています。自動変換後にお名前（フリガナ）を修正された場合は、ローマ字も修正してください。<br>
                            ・入力制限文字数を超える場合は、ご希望の処理方に修正してください。<br>
                            <em>＜仮納例＞YAMAMOTO KAZUO → YAMAMOTO K</em>
                        </div>
                    </div>
                </div>

                <!-- 性别选择 -->
                <div class="form-group">
                    <div class="label">性別 <span><img src="/images/icon_required.png" alt=""></span></div>
                    <div class="input-group">
                        <div class="radio-group">
                            <div class="radio-option">
                                <input type="radio" id="familyMale" name="kzksex" value="1"
                                       class="radio-button" th:field="*{kzksex}" required>
                                <label for="familyMale" class="radio-label">男性</label>
                            </div>
                            <div class="radio-option">
                                <input type="radio" id="familyFemale" name="kzksex" value="2"
                                       class="radio-button" th:field="*{kzksex}" required>
                                <label for="familyFemale" class="radio-label">女性</label>
                            </div>
                            <div class="radio-option">
                                <input type="radio" id="familyOther" name="kzksex" value="9"
                                       class="radio-button" th:field="*{kzksex}" required>
                                <label for="familyOther" class="radio-label">不明</label>
                            </div>
                        </div>
                        <div th:if="${#fields.hasErrors('kzksex')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                            <span th:errors="*{kzksex}"></span>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>

            <!-- 勤务先信息 -->
            <div class="section-title"><strong>家族勤務先について</strong></div>
            <div class="form-container">
                <div class="form-group">
                    <div class="label">業種<span><img src="/images/icon_required.png" alt=""></span></div>
                    <div class="input-group">
                        <select name="kzkgyocd" class="input-field" required th:field="*{kzkgyocd}">
                            <option value="">選択してください</option>
                            <option value="101" th:selected="${app.kzkgyocd == '1'}">農林水産</option>
                            <option value="201" th:selected="${app.kzkgyocd == '2'}">製造業</option>
                            <option value="301" th:selected="${app.kzkgyocd == '3'}">サービス業</option>
                            <option value="401" th:selected="${app.kzkgyocd == '4'}">小売業</option>
                            <option value="501" th:selected="${app.kzkgyocd == '5'}">金融業</option>
                            <option value="601" th:selected="${app.kzkgyocd == '6'}">商社・卸売業</option>
                            <option value="901" th:selected="${app.kzkgyocd == '9'}">建設業</option>
                        </select>
                        <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkgyocd')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                            <span th:errors="*{kzkgyocd}"></span>
                        </div>
                    </div>
                </div>

                <div class="form-group">
                    <div class="label">勤務先名</div>
                    <div class="input-group">
                        <input type="text" class="input-field" name="kzkkms" placeholder="例:株式会社 H" th:field="*{kzkkms}">
                        <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkkms')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                            <span th:errors="*{kzkkms}"></span>
                        </div>
                    </div>
                </div>

                <div class="form-group">
                    <div class="label">勤務先部署名</div>
                    <div class="input-group">
                        <input type="text" class="input-field" name="kzkkmsdep" placeholder="例:第一事業部" th:field="*{kzkkmsdep}">
                        <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkkmsdep')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                            <span th:errors="*{kzkkmsdep}"></span>
                        </div>
                    </div>
                </div>

                <div class="form-group">
                    <div class="label">勤務先電話</div>
                    <div class="input-group">
                        <input type="tel" class="input-field" name="kzkkmstel" placeholder="例:03-1111-2222" th:field="*{kzkkmstel}">
                        <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkkmstel')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                            <span th:errors="*{kzkkmstel}"></span>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>

            <!-- 申请方式选择 -->
            <div class="section-title"><strong>家族情報登録</strong></div>
            <div class="form-container">
                <div class="form-group">
                    <div class="label">家族情報登録方法<span><img src="/images/icon_required.png" alt=""></span></div>
                    <div class="input-group">
                        <div class="radio-group">
                            <div class="radio-option">
                                <input type="radio" id="applyStore" name="kzkhhucd" value="1" class="radio-button" th:field="*{kzkhhucd}" required>
                                <label for="applyStore" class="radio-label">申込店</label>
                            </div>
                            <div class="radio-option">
                                <input type="radio" id="applyMail" name="kzkhhucd" value="2" class="radio-button" th:field="*{kzkhhucd}" required>
                                <label for="applyMail" class="radio-label">郵送で登録</label>
                            </div>
                        </div>
                        <div th:if="${#fields.hasErrors('kzkhhucd')}" style="color: red; font-size: 14px; margin-top: 5px;">
                            <span th:errors="*{kzkhhucd}"></span>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>

            <!-- 提交按钮 -->
            <div style="text-align: center; margin-top: 20px;">
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        <!-- 版权声明 -->
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            <p style="text-align: center;">Copyright © H · All Rights Reserved ·</p>
        </div>
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</body>
</html>
